肺炎
停用上述３种抗生素，改用磺胺甲唑（复方新诺明，ｓｍｚｃｏ）４片ｔｉｄ，将甲泼尼龙加量至４０ｍｇｂｉｄ?１周后减至４０ｍｇｑｄ，后逐渐减量至停用。患者病情逐渐好转，体温正常，呼吸困难缓解。离院回家后继续口服ｓｍｚｃｏ治疗，２周后随访，病人已下地活动。
至此诊断明确：ａｉｄｓ合并卡氏肺囊虫肺炎。患者ｃｄ4细胞计数仅５个／ｍｍ3，免疫功能极度低下。以往多中心队列研究显示，若ａｉｄｓ病人的ｃｄ4细胞计数＜２００个／ｍｍ3时，发生ｐｃｐ的可能性即大大增加，９５％以上的ｐｃｐ发生于这类病人。用ｐｃｐ可以解释整个病程：（１）隐袭起病，病程可长达数周乃至数月。（２）一般不出现脓痰，有作者认为这一点可与细菌性肺炎相鉴别。（３）体征轻微，与严重的低氧血症不平行。有研究表明约半数患者无肺部阳性体征，若出现双肺湿罗音即提示病变严重。（４）典型的胸片改变为双侧对称性网格影及结节影，由肺门向外周延伸。较少见的情况包括粟粒样结节、实变和空洞形成，但一般不会出现胸水和纵隔淋巴结肿大。高分辨ｃｔ较普通胸片更敏感。有作者认为患者可以在胸片改变之前即发生低氧血症，因此推荐ｃｏ弥散率（ｄｌｃｏ）作为早期诊断指标，但缺点在于特异性不够。本例患者就诊时ｘ线胸片尚以结节索条影为主，３天后ｃｔ表现出大片的肺实变，提示已经进展至ａｒｄｓ，若再得不到有效治疗，病人将死于呼吸衰竭。
立即复查ｈｉｖ抗体，同时查淋巴细胞亚型分析，再次留痰找卡氏肺孢子虫孢子。结果回报：ｈｉｖ抗体初筛和确证试验均阳性。ｃｄ4淋巴细胞比率２．７％，计数５个／ｍｍ3，ｃｄ8淋巴细胞比率７０．２％?计数１４０个／ｍｍ3，ｃｄ4／ｃｄ8比值０．０４。痰六胺银染色发现大量卡氏肺囊虫孢子（图３）。
患者果然存在基础免疫力低下的问题。多次冶游史立即让人想到ａｉｄｓ的可能，可是患者初筛ｈｉｖ抗体?－ 。一次检查阴性是否一定可靠？有研究表明ａｉｄｓ病人发热２周以上同时并发鹅口疮是ｐｃｐ的独立预测因子。换言之，如果患者的ａｉｄｓ诊断能够确立，则ｐｃｐ的可能性将大大增加。这是目前仅有的线索，必须慎重对待。
追问病史，病人在起病前曾有多次冶游史，近半年来反复发作口腔溃疡，表面有黄苔，外院经镜检诊断为“鹅口疮”，抗真菌治疗后好转。
患者的病情有了一定的转机，显然应归功于激素而不是抗生素的功效。由于病情不断进展，上糖皮质激素治疗目的是减轻肺间质水肿，改善氧合，争取时间。但这只是权宜之计，激素只能暂时起效，若感染不能有效控制，最终不过是雪上加霜。最迫切的问题仍是明确病原，予以针对性治疗。血清学检查已经基本除外了自身免疫病的可能，突破口究竟在哪儿呢？
入院第３天患者的胸部高分辨ｃｔ示：双肺间肺阴影质病变，双下肺实变，。加用甲泼尼龙４０ｍｇｑｄ静点，患者体温降至３７．５℃，呼吸困难明显缓解，但仍不能脱离高流量吸氧。
患者经广谱、覆盖霉菌的强有力的抗生素治疗３天仍无好转，社区获得性肺炎的常见病原体基本可以除外，应重点考虑非典型病原体如军团菌、奴卡菌、卡氏肺孢子虫肺炎?ｐｃｐ 、耐氟康唑的真菌及病毒等。另外，尽管患者症状和影像都不支持结核，且多次痰检阴性，但结核病的临床表现可以很不典型，仍然不能除外。ｈｉｖ抗体初筛、痰及血培养均阴性，病原学检查没有线索，经验治疗无效，患者已经发生急性呼吸窘迫综合征（ａｒｄｓ），若仍无好转即将面临机械通气的命运，生存机会渺茫，临床医师面临很大的压力。
患者诱导痰呈白色泡沫状，涂片合格，多次查细菌、真菌及结核菌均阴性，多次查血培养阴性。ｈｉｖ抗体初筛?－ 。查抗核抗体＋双链ｄｎａ（ａｎａ＋ｄｓｄｎａ）?－ ?抗可溶性核抗原抗体（ｅｎａ）?－ ，抗中性粒细胞胞浆抗体（ａｎｃａ）?－ 。抗生素选用亚胺培南（泰能）０．５ｇｑ８ｈ、万古霉素（稳可信）０．５ｇｑ１２ｈ、氟康唑（大扶康）０．２ｇｑｄ（首剂加倍）静点，并加强支持治疗。治疗３天后患者病情无好转，仍高热，大汗，明显呼吸窘迫，吸氧条件无法降低，已出现呼吸肌疲劳。
引起发热的常见疾病包括感染、自身免疫病和肿瘤。自身免疫病的肺部表现多种多样，但患者没有其他可疑症状，可进一步筛查相关自身抗体以除外。肿瘤性疾病可以表现为高热和肺部浸润，例如弥漫性肺泡癌，肺转移癌和淋巴瘤，但毕竟少见，且属于恶性疾病，治疗手段不多，应暂缓考虑。患者高热，白细胞显着升高，双肺浸润影，无疑肺炎是最常见的病因。若诊断肺炎必须回答以下两个问题：（１）病原体是什么？（２）为什么肺炎会如此严重？要回答第一个问题必须完善病原学资料，患者起病以来始终无痰，应行浓盐水雾化吸入诱导痰行相关检查；若仍然没有线索，有研究表明对于这类患者创伤性检查如纤维支气管镜将有助于诊断。第二个问题耐人寻味，一个既往无基础病的青年男性发生ⅰ型呼吸衰竭是很不寻常的现象，除了病原方面的考虑外，不能不让人怀疑其是否有免疫力低下的问题。患者从事的职业属高危人群，容易想到有无ａｉｄｓ的问题。无论怎样，面对如此危重的病人，先按重症社区获得性肺炎开始经验性治疗刻不容缓。
实验室及辅助检查：血常规：ｗｂｃ２３．５７×１０9／ｌ，ｇｒ９４％，ｈｂ１２３ｇ／ｌ，ｐｌｔ２３０×１０9／ｌ；肝肾功能正常；血沉（ｅｓｒ）３８ｍｍ／第１ｈ末；ｃ－反应蛋白（ｃｒｐ）＞１６０ｍｇ／ｄｌ；血气分析?储氧面罩吸氧１０ｌ／ｍｉｎ ：ｐｈ７．４７，ｐｃｏ2２５ｍｍｈｇ，ｐｏ2６０ｍｍｈｇ，ｈｃｏ3－１８．２ｍｍｏｌ／ｌ。ｘ线正位胸片：弥漫性结节索肺阴影，双下肺明显。
【分析】该病例的特点为青年男性，既往无慢性心肺疾病史，慢性病程，急性加重，突出的临床表现是高热和呼吸衰竭。病人的呼吸衰竭很明显不能用心脏方面的疾病来解释，应重点考虑肺部病变。从病史及查体上看，不支持常见的肺部疾病如支气管哮喘、尘肺、肺间质纤维化和过敏性肺泡炎的诊断。值得注意的是，患者虽然发生呼吸衰竭，但呼吸系统的症状和体征都相对轻微。患者在发热之前有长达４个月的气短病史，什么疾病会有这样的表现呢？４个月的病程前后变化很大，能够用一个病来解释吗？
患者４个月前出现气短乏力，活动后明显，进行性加重，无阵发性夜间呼吸困难；２周来发热，体温最高达３９．８℃，伴干咳，呼吸困难加重，不能活动。病人无畏寒、寒战，无咳痰、咯血，无盗汗；发病以来病人体重下降１０ｋｇ。既往体健。入院查体：ｔ４０．０℃，ｐ１３５次／分，ｒ３６次／分，ｂｐ９０／６０ｍｍｈｇ；神志清，呼吸窘迫，口唇紫绀，颈静脉无怒张。心界不大，未闻及心脏杂音；双下肺少量湿罗音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。无杵状指，双下肢不肿。不吸氧血氧饱和度６５％，储氧面罩吸氧１０ｌ／ｍｉｎ为９２％。
发热、呼吸困难、双肺阴影 【病历摘要】患者男性，２８岁，长途货运司机，因“活动后气短４个月，发热、呼吸困难２周”来我院急诊。