糖尿病
不论糖尿病ⅰ型或ⅱ型，均有遗传因素存在。但遗传仅属糖尿病的易感性而非疾病的本身。除遗传因素外，必须有环境因素相互作用方能发病。 ⅰ型糖尿病的发病原理与病毒感染以及自身免疫的发病机制密切相关。ⅰ型糖尿病多在寒冷季节病毒感染流行时发生，发病有季节性。在病毒感染后，胰岛β-细胞受损害，β-细胞颗粒明显减少，中和抗体升高，胰岛分泌功能障碍，以致遭受严重破坏，故糖尿病发病率增高。ⅰ型糖尿病患者常伴有自身免疫性疾病，并在各脏器有免疫抗体，由于淋巴细胞浸润胰岛，β-细胞受到损害而发病。有专家认为，当90%以上的胰岛β-细胞损害时，才发生临床糖尿病（见图1） 表6 糖尿病主要病理生理变化 糖 代 谢 脂 肪 代 谢 蛋 白 质 代 谢 肝 葡萄糖利用↓ 生成↑ ①进入细胞↓ ①糖原分 氧化磷酸代谢 解↑ 困难 ② 糖原异 ②糖原合成↓ 生↑ ③糖酵解 ↓ ③肝糖原 ④戊糖支路 ↓ 生成↑ ⑤三羧酸循 环↓ 合成↓ 动员分解↑ ①甘油三酯↓ ①α甘油磷 ②胆固醇↓ 酸↑ ③低密度脂蛋 ②游离脂肪 白、极低密度 酸↑ 脂蛋白、葡萄 ③酮体酸↑ 糖合成↓，但 成年型早期轻 症则合成↑ 合成↓ 分解↑ ①蛋白质进 ①戊糖氨基酸 入细胞↓ 转化为糖↑ ②氨基酸进 （糖原异生↑） 入细胞↓ ②戊糖氨基酸 ③蛋白质合 转化为酮体↑ 成↓ （酮体生成↑） ③尿素生成 ④氮负平衡 肌 肉 丙酮酸、乳酸 同上 生成↑，加强 糖原异生 合成↓ 分解↑ 余同上 糖原异生↑ 脂 肪 同 上 合成↓ 动员分解↑ ①α甘油磷酸 ①α甘油 游离脂肪酸、 磷酸↑ 甘油三酯↓ ②游离脂 ②胆固醇↓ 肪酸↑ ③低密度蛋 ③ 酮体↑ 白、极低密度 脂蛋白、葡萄 糖合成↓，但 成年型早期轻 症则合成↑ ⅱ型糖尿病的发病原理主要在于胰岛素的分泌不足，而这种分泌不足在糖尿病前期即已存在。约有80%的ⅱ型糖尿病患者在发病前均有过食及肥胖病史，肥胖是产生胰岛素抵抗性的主要原因。ⅱ型糖尿病的发病与下列3点关系密切： （1）胰岛素受体或受体后缺陷，发生胰岛素拮抗而使糖摄取和利用减少，以致血糖过高。 （2）在胰岛素相对不足与拮抗激素增多条件下，肝糖原合成减少，分解及糖原异生增多，以致血糖浓度升高。 （3）胰岛β-细胞缺陷，分泌胰岛素迟钝，第一高峰消失或其分泌胰岛素异常，以致胰岛素分泌不足而引起高血糖。 持续或长期高血糖刺激β-细胞分泌增多，但由于受体或受体后异常而呈胰岛素抵抗性及过度的负荷，胰岛的储备功能耗损，以致胰岛素分泌相对不足，最终β-细胞功能衰竭而发病（见图2）。 总之，ⅱ型糖尿病中的高血糖是多种因素的综合性后果，其中以胰岛素受体或受体后缺陷与胰岛素抵抗为主要环节，内分泌对肝糖原的调节失常，以β 始动因素（？病毒感染等） ↓ 抗原扰乱 ↓ 作用于有遗传倾向的b淋巴细胞 ↓ 自身免疫反应调控失常（hla，dw3-dr3，dw4-dr4……） ↓ t-淋巴细胞亚群失平衡： 抑制性t-淋巴细胞下降（ts↓）、辅助性t-淋巴细胞增多？（th↑？） ↓ 淋巴细胞细胞毒效应增强、b淋巴细胞抗体产生（ica，icsa，cf-ica等）、k细胞活性增强 ↓ 胰岛β-细胞受抑制或被破坏，胰岛素分泌减少 ↓ 型糖尿病发生 图1 ⅰ型糖尿病发病原理示意图 胰岛素受体及受体后缺陷 肝细胞缺陷 胰岛-细胞缺陷 ↓ ↓ ↓ 肌肉、脂肪等摄取与利用葡萄糖减少 肝糖原存积减少，肝糖输出增多 分泌胰岛素相对不足或异常 ↘ ↓ ↙ 长 期 或 持 续 高 血 糖 ┋ ↓ ┋ β -细胞功能衷竭 ↓ ↓ 持续高胰岛素血症 → 糖刺激后 (基值增高) ← 胰岛素分泌减少 ↓ ↓ 与受体结合减少 受体后糖代谢异常 ↘ ↙ 胰 岛 素 抵 抗 性 图2 型糖尿病中胰岛素抵抗的发病示意图 细胞本身的缺陷为基础，在某些遗传倾向性的条件下发病。 近年来，对ⅱ型糖尿病发病原理有以下新观点： （1）周围组织，尤其是胰岛素依赖的组织，如脂肪、肌肉和肝脏有胰岛素抵抗。 （2）胰岛素反应性分泌障碍，使餐后血糖升高。 （3）肝脏糖异生增加。 （4）非免疫性胰岛素拮抗剂的存在，使血循环中胰岛素作用障碍。 （5）胰岛素分子化学性改变，使胰岛素作用降低，即胰岛素分子异构所致的生物活性降低。