高血压
?????? ??????? 1978年WHO提出β阻滞剂或利尿剂为第一线；第二线治疗为β阻滞剂+利尿剂，β阻滞剂+血管扩张剂或者利尿剂+肾上腺素能抑制剂；第三线为β阻滞剂+利尿剂+血管扩张剂；仍然无效时，再加神经节阻断剂如：胍乙等。这些都是建立在临床经验的总结上而制定的。以后，通过一些大规模降压药物临床试验、药物比较研究及生活质量参数的研究，1988年提出降压药物“个体化”的治疗方案。把β阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和α受体阻滞剂为一线用药，但是，单一用药有效率即使对轻度高血压病也仅有50%～60%，一般加大剂量可以提高降压疗效，但同时不良反应也加重了，因此，大多病人应采用联合用药来提高疗效，使之具有良好的降压效果及较少副作用，也有直接小剂量的联合用药或固定剂量的复方降压制剂作为首选一线用药。 ? ??????? (1)利尿剂加ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(AⅡRA)：利尿剂激活肾素-血管紧张素系(RAS)，可增强这两类药对RAS的阻断作用。此外，ACEI可防止由于利尿剂或心衰所致电解质丢失如钾、镁等不良反应。而新型的选择性拮抗RAS的AⅡI型受体药物如科素亚(losartan)已问世。通过利尿剂对RAS激活从而产生更强的降压作用。此类药物对血尿酸有一过性排出增加，血钾稍上升，因此，与小剂量利尿剂合用是较好的配伍。 ??????? (2)利尿剂与β阻滞剂和(或)α阻滞剂合用：利尿剂增快心率作用可被β阻滞剂抵消；而β阻滞剂和(或)α阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使β阻滞剂的缩血管作用抵消，而使α阻滞剂的扩血管作用更强。 ??????? (1)CCB加ACEI：在扩血管方面，CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用。由于ACEI有扩静脉作用，尚可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部水肿副作用。此外，在血管壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药物在抗增殖，减少尿白蛋白等方面有协同作用。 ??????? (2)CCB加α阻滞剂：两者对外周血管扩张有叠加作用。其中异搏定与特拉唑嗪合用时，由于前者抑制α阻滞剂肝氧化作用使经肝代谢增加，血药浓度上升，从而加强了降压作用，但应注意可能使α阻滞剂常见的首剂低血压反应更明显。 ??????? (3)双氢吡啶与非双氢吡啶类CCB合用：由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药物受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。如：联合用硝苯啶和缓释异搏定、硝苯啶和硫氮党代会酮。 ??????? (4)双氢吡啶类CCB与β阻滞剂合用：β阻滞剂的缩血管作用、降低心输出量CO及心率的作用被双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加CO作用所抵消，降压作用加强。 ??????? (1)双氢吡啶类CCB和利尿剂：与一般降压药不同，双氢吡啶类CCB在高钠状态时降压作用更强。当与利尿剂同服时，尤其在先用CCB的基础上加服利尿剂降压效果无协同。但是对老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压病，对同服氢吡啶类CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压作用[7]。非双氢吡啶类降压药如：异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降压作用。 ??????? (2)β阻滞剂和硫氮唑酮：由于两者对心脏收缩及传导有叠加抑制作用，仅适用于无心衰及无房室传导阻滞的高血压病病人当合并心动过速，但又不宜大量服用β阻滞剂时。 ??????? (3)β阻滞剂和ACEI：可能由于β阻滞剂抑制肾素而ACEI有阻断RAS作用。因此，两者无明显协同降压作用。有人认为，高肾素型高血压病可选择两药合用。对合并冠心病、心绞痛、室上性心律失常仍然可选用。
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