高血压
降压治疗的益处有目共睹。一项纳入61项前瞻性研究的荟萃分析显示血压每降低2 mmHg脑卒中死亡和缺血性心脏病死亡风险分别降低10%和7%。但血压下降“幅度”(即血压目标值)是否越低越好?血压下降“速度”(即血压降到目标值所需的时间)是否越快越好?
高血压按时服药保安全
(即血压降到目标值所需的时间)是否越快越好?
降压治疗的目的是最大程度地降低长期心脑血管发病率和死亡风险。在降压治疗过程中临床医师既要依据指南以循证医学为鉴又须遵循“个体化”治疗原则把握好降压幅度和降压速度坚持高质量平稳降压才能更好地保护靶器官减少心脑血管事件发生。
降压幅度
血压是否降得越低越好?
高血压诊断标准从“160/95 mmHg”演变为“140/90 mmHg”直至此后“正常血压高值”概念的提出似乎体现了血压“越低越好”的理念。然而HOT研究(随机研究)发现舒张压(DBP)降至平均82.6 mmHg时心血管风险降低了30%收缩压(SBP)从平均170 mmHg降至平均138.5 mmHg时心血管风险降低了22%但临床获益并不随着血压的进一步降低而增加。仅在糖尿病亚组中与目标DBP<90 mmHg者比较DBP<80 mmHg患者的心血管事件发生率显著降低了51%心血管死亡率也显著下降。因此HOT研究表明理想血压应低于138/83 mmHg糖尿病患者的理想血压水平则应更低。
但是血压并非降得越低越好过度降压也存在一定风险。在ONTARGET研究(随机研究)中血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合用药组虽然较单药组血压下降了1.5/0.8 mmHg但未进一步降低心血管事件发生风险反而导致症状性低血压和肾功能不全发生率明显增高。而莫兰德(Molander)等人对348例85岁以上的老老年人群进行4年随访后发现SBP≤120 mmHg者的死亡风险增加痴呆风险高于SBP≥160 mmHg者。SBP≤120 mmHg、SBP为140 mmHg ~160 mmHg和SBP>160 mmHg者的死亡率分别为81.4%、46.6%和47.2%(P<0.001)。Cox回归分析显示SBP≤120 mmHg是4年总死亡风险增加的独立预测因子。
降压应“适可而止”
某些情况下血压与心血管事件发生的关系呈J形或U形曲线。
INVEST研究(前瞻性随机研究)结果显示DBP<70 mmHg人群的冠心病和心肌梗死发生率明显增加。IDNT研究(随机双盲研究)发现SBP低于120 mmHg者的心肌梗死发生率显著增加。因此可以认为J形曲线是存在的对于双侧颈动脉狭窄>70%的患者SBP勿降至150 mmHg。急性脑血管病患者的死亡率与血压呈U形曲线。高血压脑出血患者的血压应控制在161~199/ 91~109 mmHg可明显改善其神经功能缺损预后好于血压降至正常或血压高于200/110 mmHg的患者。
权威观点
2007年欧洲高血压指南应将血压治疗目标值设为140/90 mmHg以下如患者可耐受可进一步降低血压。冠心病、糖尿病和肾脏损害患者的血压目标值应低于130/80 mmHg蛋白尿和高龄患者接受降压治疗的血压目标值分别为125/75 mmHg和150/90 mmHg。
血压降低阈值应以个体化治疗为原则依据总体心血管危险水平而定以患者可耐受不出现心、脑、肾等脏器灌不足表现作为降压的底线。