顽固性高血压的原因及对策

顽固性高血压的原因与对策顽固性高血压(RHT)指用3种以上足量降压药(其中必需包括1项利尿剂)，血压(BP)仍未降到<140／90mmHg。发生率在3O～4O左右，主要是SBP控制不够好。RHT原因很多。 1．服药坚持性不够：降压药要长期坚持终身服用，每次药品种类太多，剂量变化，药价等都影响坚持服药。医师“惰性”太大，不及时调整加大降压药剂量。 2．白大衣性高血压：有RHT的病人也常有白大衣性高血压。这种患者经ABPM证实者，其危险性较轻。如多次发现病人诊室外测压都较诊室测压低，应当做ABPM。 3．肥胖：肥胖发生RHT的危险性较非肥胖者增加5O。肥胖引起RHT的原因可能有水钠潴留，交感神经紧张，RAAS系统活化。减重5kg，SBP下降可达6．0mmHg，DBP下降4．6mmHg(Hypertension，2005，45：1035—1041)。 4．食物盐量：食物盐摄入可影响降压药效果。 限盐可降压5～8／3～6mmHg。老年、有色人种、慢性肾病等盐敏感病人，减盐效果尤为明显，最好NaC1减到<6g／d。 5．止痛药：非甾类抗炎药如醋氯酚(商品名：扑热息痛)可影响ACEI、ARB、8阻滞剂降压药的效果，因这些非甾类抗炎药抑制肾脏前列腺素，引起水钠潴留。止痛药的影响对老年人及潜在肾病者最严重。 6．酗酒：饮酒量影响降压。中国人饮酒>3O次／周，酒精量>15～3Og／次，高血压增加1倍(JHypertension，2005，23：737-743)。法国也有类似报道。停止饮酒BP可下降7．2／6．6mmHg，高血压发病率从42减到12(JHumanHyperten—sion，2004，18；487—494；Hypertension，1999，33： 653-657)。 7．继发性高血压：最常见于慢性肾病，高醛固酮血症，肾动脉狭窄。 8．阻塞性睡眠呼吸暂停(0SA)：有报道839／6的RHT伴有0SA(停止呼吸／低呼吸指数≥1O次／h)。 •临床研究快讯•连续正压呼吸9周可降低夜间血压10mmHg(Cir—culation，2003，107：68—73)。还有报告效果更好，夜间血压可下降14．4mmHg，白天血压下降9．3mmHg。 9．慢性肾病：所有RHT都应当查肾功能，GRF，肌酐清除率。老年人单查血肌酐不可靠。对慢性肾病的病人限盐尤为重要，用药以ACEI与ARB最好。 1O．醛固酮增高症(HALD)：最近多家报告，RHT病人大约有2O是HALD。RHT病人应常规检查血醛固酮，肾素，必要时做肾上腺CT扫描。 不少RHT病人加用螺内酯降压效果明显。 11．肾动脉狭窄：RHT病人应常规做肾动脉Doppler超声，有条件时做MRI。有时一张简单腹部平片可以发现两例肾外形大小不一样。9O％肾动脉狭窄是动脉粥样硬化，如果内科治疗无效，可做血管成型支架。 治疗药物治疗：通常ACEI或ARB、CCB、利尿剂三联降压效果往往就很不错。临床上常见利尿剂用量不足，RHT病人多有水钠潴留。利尿剂要用长效的。肾功不良，GRF<60mL／min的病人可用襻利尿剂，但药效较短，需要2次／d或用长效速尿制剂(如Torsemide)。最近不少报告在ACEI、ARB降压基础上，加用螺内酯12．5～50mg可降压(25±20／12±12)mmHg。不管病人有无原醛，血醛固酮是否增高，都有类似效果。螺内酯不良反应1O左右，包括乳腺肿大，高钾，特别是慢性肾病、糖尿病，老年人用ACEI、ARB者，应经常查血钾、肾功能。 最近上市的依普利酮是一种选择性盐皮质素受体拮抗剂，对黄体酮与雄酮受体结合力较低，因此，乳腺肿大、性功能、月经方面不良反应较小，但使用时也要监护肾功能和血钾。过去认为是低效的利尿剂阿米洛利(Amiloride)2．5mg／d对低肾素型RHT能降压(31±21／15±11)mmHg(JHypertension，2004，22：2217—2226)