高血压
有一个病人，男，62岁，因20余天前工作时，被灌木刺入右第二足趾缝处，并嵌顿其中，患者自行拔出并随地用碘水清洗，未正规清创及注射破伤风抗毒素，8d后出现流脓、流液，未予重视，伤口自行结痂愈合。19d前自觉发热咳嗽，体温未测，自认为是“感冒”，自服“头痛片、甘草片”后有所好转。 4d前突然发现双下肢及躯干痉挛，以双下肢伸直、肌张力增高慢直为主，不能站立，活动受限，伴大量出汗，发作时限不清。于2008年11月17日以“破伤风；肺部感染；高血压”收入院。查体：神志清楚，精神差，强迫平卧位，轻微呈苦笑面容，颈部抵抗，双肺呼吸音粗糙，L1唇轻度紫绀，双上肢活动自如，双下肢肌张力稍高，活动受限。右第二足趾缝处伤口痂皮脱落见新鲜组织，元渗血、渗脓。T37．5℃，P116~．／min，R22次／min。BP160／100mmHg。胸片示：双下肺感染。查血常规：WBC19．6x10／L，N0．64，Hb151g／L。血生化：K3．8mmol／L，Na143mmol／L。给予气管切开、吸氧、抗病毒、抗感染、抗破伤风、镇静、降血压等对症治疗和精心的护理，患者于2008年l2月6日康复出院。 护理(1)一般护理。①置单间隔离病房，保持室内温度l8～2O℃，湿度50％～60％，光线柔和，每天定时开窗通风。床加护栏，防坠床。医护人员操作做到走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。②消毒隔离：病房使用臭氧消毒，2次／d，每次3O～60rain。专人护理，医护人员进入病房穿隔离衣，带帽子、口罩、手套，身体有伤口的禁止进入病房。 医疗用物和生活用品尽量使用一次性的，接触过伤口的器件先用2％戊二醛浸泡30min后，再高压消毒。排泄物用爱尔施牌?肖毒片(有效氯含量1000mg／L)浸泡30rain后倾倒，污染的敷料焚烧处理。③基础护理：0．9％生理盐水行口腔护理3~2．／d，预防口腔感染。1／5000高锰酸钾液会阴冲洗，2次／d。更换尿袋，1次／d。每2～3h帮助患者翻身并按摩受压部位，保持衣服及床单干燥、干净、平整，防止褥疮的发生。(2)气管切开的护理。①妥善固定气管套管，内套管每隔8h取出清洗，用2％戊二醛清泡3O～60min后，用蒸馏水冲净。切口处敷料换药2次／d，敷料污染随时更换，气管切口处盖双层生理盐水纱布。②给予间断低流量氧气吸入。 选择粗细适中的一次性吸痰管，当在锁骨上窝听到痰鸣音或血氧饱和度下降时给予吸痰，吸痰时用手折叠导管近端，然后将吸痰管慢慢插入气管套管内，到达一定深度时，再打开吸痰管，边外捉边旋转吸引，每次时问不超15s，反复吸引不超过2次。抽搐时暂停吸引，吸痰前后2rain给予高流量氧气吸入，以免导致低氧血症。③气道湿化：采用O．9％生理盐水100ml+注射用糜蛋白酶4000U十硫酸庆大霉素注射液8万U+地塞米松磷酸钠注射液5mg，气管套管内滴人，4～6~／min，维持24h滴人，总量不超过200ml。(3)病情观察。密切观察生命体征、神志、血氧饱和度、瞳孔、口唇趾甲及皮肤颜色。为保证血压检测的准确性，血压计、袖带、心脏在同一水平线上，严格按医嘱使用降压药。抽搐时垫牙垫，以防咬伤舌头，详细记录抽搐的时间、次数、症状，及时报告医师处理，并做好各项护理记录。(4)营养支持。患者因反复抽搐、大量出汗、低热，能量消耗大，给予高热量、高维生素、高蛋白，低脂、低胆固醇、低盐饮食，因患者血压高，盐的摄入控制在每天6g以下。给予易消化食物，根据病情从流食、半流食、软食到普食，逐渐过渡，少食多餐，在痉挛时停止进食，以防误吸。(5)健康教育。因住单间，限制探视，加上抽搐、呼吸困难等病情变化，以及气管切开使得语言沟通困难，患者易产生绝望、孤独、恐惧感。因此，护士要耐心地用口语加手语与患者沟通，了解病人的心理、生理需求，及时进行心理疏导，减轻病人的心理压力，增强其自信心。在每一项操作治疗前尽量告知患者，使患者有心理准备。及时把一些好转稳定的症状体征告知患者，使其保持良好的心态，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。在恢复期指导病人先在床上行双下肢功能训练，适当看电视听音乐，在医务人员或家属陪伴下逐步下床活动，循序渐进，慢慢恢复正常生活。 护士应以通俗易懂的语言向病人家属讲解清楚疾病发生的原因、防治和预后，强调该病预防的重要性…。加强自我保护意识，避免创伤，伤后需及时、正确地处理伤口，及时就诊，并行预防注射。定时监测血压，不适随诊。